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医保服务

医保门诊就诊流程:

1、医保患者持医保卡来本院先到门诊收费窗口挂号,后可到医生诊室挂号就诊,挂号当日有效。

2、医保患者就诊结束后须于当日到门诊收费窗口办理结算手续。

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医保卡的挂失、补卡手续:

1、医保患者的医保卡发生遗失时,应及时拔打医保中心挂失电话12333,暂时冻结本人的个人账户。

2、医保患者应在三天内持本人身份证或其它有效身份证明到医保中心办理挂失手续,未及时办理挂失手续,医保卡被冒用的,由参保人员本人承担经济损失。

3、医保患者的医保卡因损坏或遗失需要补卡的,凭本人身份证或其它有效身份证明及时到医保中心补办医保卡。

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个人账户的使用:

1、医保患者发生的门诊医疗费用,先用个人医疗账户支付,个人医疗账户用完后由个人用现金支付。社会统筹医疗基金的起付标准为500元(包括在职和退休),起付标准以上的的医疗费用个人按下列规定支付,其余由社会统筹医疗基金支付:

医疗费用不满5000元的部分,在三级医疗机构就医的,个人负担28%;在二级医疗机构就医的,个人负担23%;在一级及一级以下医疗机构就医的,个人负担15%;

医疗费用在5000元至10000元的部分,在三级医疗机构就医的,个人负担15%;在二级医疗机构就医的,个人负担10%:在一级及一级以下医疗机构就医的,个人负担6%;

医疗费用超过10000元的部分,在三级医疗机构就医的,个人负担10%;在二级医疗机构就医的,个人负担7%;在一级及一级以下医疗机构就医的,个人负担4%。

退休人员负担比例为上述在职参保人员个人负担比例的一半。


2、医保患者发生的住院医疗费用,先由个人用现金或个人医疗账户资金支付,社会统筹医疗基金的起付标准:

首次住院,三级医疗机构为1000元,二级医疗机构为600元,一级医疗机构为200元,退休人员的起付标准减半计算,

二次以上住院,三级医疗机构为500元,二级医疗机构为300元,一级医疗机构为100元,退休人员的起付标准减半计算。


3、起付标准以上的医疗费用个人按下列规定支付,其余由社会统筹医疗基金支付,年度内多次住院的医疗费用累计计算:

医疗费用不满10000元的部分,在三级医疗机构就医的,个人负担15%;在二级医疗机构就医的,个人负担11%;在一级医疗机构就医的,个人负担7%;退休人员分别为:7%,5%,3%

医疗费用在10000元至20000元的部分,在三级医疗机构就医的,个人负担7%;在二级医疗机构就医的,个人负担5%;在一级医疗机构就医的,个人负担3%;退休人员分别为:3%,2%,1%

医疗费用超过20000元的部分,在三级医疗机构就医的,个人负担5%;在二级医疗机构就医的,个人负担3%;在一级医疗机构就医的,个人负担1%,退休人员分别为:2%,1%,0%

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大病医疗保险:

1、2018年7月1日起,新《厦门市大病医疗保险办法》整合了职工、城乡居民大病医疗保险制度,建立了统一的大病医疗保险制度,进一步降低了起付标准,增加了受益人群,提高了最高赔付限额。


2、取消了旧《办法》的参保准入门槛,即取消新迁入厦门户籍的城乡居民参保人员参加大病医疗保险要求户籍迁入满5年的限制,只要是厦门市城乡居民基本医疗保险的参保人均可参加大病医疗保险。


3、新《厦门市大病医疗保险办法》改变了医保费用进入大病医疗保险的起付标准规定,由原来的“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”改为“职工、城乡居民个人自付医疗费用超过1万元、3万元”,并明确起付标准可由个人医疗账户、健康账户、家庭医疗共济抵付。改变和降低起付标准能让更多患大病的参保人更早享受大病医疗保险赔付。


4、新《办法》职工、城乡居民大病医疗保险最高赔付限额分别为分别为50万元、40万元,比旧《办法》分别提高了10万元、5万元。加上基本医疗保险统筹基金的最高支付限额10万元,每医保年度职工、城乡居民综合保障水平分别达60万元、50万元。


5、在本市医保定点医疗机构、福建省全省联网定点医疗机构以及省外开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构,参保人凭社会保障卡就医,即时刷卡结算医疗费用,应由大病医疗保险赔付的医疗费用,将由承办大病医疗保险的商业保险公司与定点服务机构根据保险合同约定结算,参保人只需支付个人负担部分,参保人无需“跑腿、垫支”。


6、若有符合医保支付规定但无法即时刷卡结算的情况,参保人先以现金垫付属于大病医疗保险赔付的医疗费用,再向商业保险公司申请理赔。


7、商业保险公司与医保经办机构前台合署办公,地址为:厦门市云顶北路842号市行政服务中心二楼D厅。


附各类医保待遇表

?大学生、未成年人医保费用报销比例简明表

2018年7月—2019年6月

项?????????目

三级医院

二级医院

一级医院

基本

医疗

保险

门诊

10000元以下

45%

55%

65%

≧10000元

65%

75%

85%

住院

10000元以下

66%

76%

86%

10000~20000元以下

71%

81%

91%

≧20000元

76%

86%

96%

起付标准(个人自付)

3万元

3万元~10万元(含)

60%

10万元~20万元(含)

70%

>20万元

80%

身份

大???学???生

未??成??年??人

1、本市辖区内的各类全日制普通高等院校、科研院所(以下统称“高校”)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称“大学生”);

2、大学生包括以上高校中全日制教育的侨、港、澳、台大学生。

1、18周岁以下的未成年人(其中,未在学校就读且未满18周岁的非本市户籍未成年人,必须是居住在本市,其父亲或母亲持有效《居住证》,在本市用人单位就业并签订劳动合同且缴纳社会保险费的);

2、18周岁以上在政府批准设立的相当高中学历学校的在册学生。

各高校参保大学生,每年6月份由所在学校将个人缴纳的医疗保险费统一上缴到税务部门;新入学的大学生应在当年9月至10月份由学校向税务部门办理参保手续,并在11月底前缴纳医疗保险费。

每年3月10日至5月25日向学校、居(村)委会申请参保,新生儿(一周岁以内)每月均可办理。

缴费

标准

个人每人每年按280元的标准缴纳基本医疗保险费,政府每人每年补助650元。其中,困难大学生、本市户籍低保、残疾未成年人个人免缴医疗保险费。

1、本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元,本年度大病医疗保险最高赔付限额40万元。

2、对连续参保者,基本医疗保险门诊报销比例在原来基础上,每满一年提高一个百分点,最多可提高5个百分点。

3、参保人员每人每年,在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医时发生的属于国家基本药物的药品费用、诊察费及常规医疗检查费用,不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销。

4、可使用已建立医疗共济的家庭健康账户资金在本市基本医疗保险定点零售药店购买药品及消杀产品,在定点医疗机构支付个人自付费用、临床救治必需的药品费和诊疗费用、疫苗、体检等费用。


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城乡居民医保费用报销比例简明表

2018年7月—2019年6月

项???????目

三级医院

二级医院

一级医院

基本

医疗保险

起付标准(个人自付)

500元

起付标准以上~10000元以下

45%

55%

65%

≧10000元

65%

75%

85%

起付标准

(个人自付)

首次住院

1000元

600元

200元

二次及以上住院

500元

300元

100元

起付标准以上~10000元以下

66%

76%

86%

10000~20000元以下

71%

81%

91%

≧20000元

76%

86%

96%

起付标准(个人自付)

3万元

3万元~10万元(含)

60%

10万元~20万元(含)

70%

>20万元

80%

城镇

1、年满16周岁以上未参加任何医疗保险的本市户籍居民;

2、在厦门居住一年以上的港、澳、台非从业人员;

农村

本市行政区域内未参加职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的农村居民

1、个人每人每年按280元的标准缴纳基本医疗保险费,政府每人每年补助650元。持有《中华人民共和国残疾人证》并完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员及持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受低保人员,个人免缴医保费;

2、本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元,本年度大病医疗保险最高赔付限额40万元。

3、本市户籍参保人员每人每年,在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医时发生的属于国家基本药物的药品费用、诊察费及常规医疗检查费用,不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销。该费用不用于抵付起付标准。

4、可使用已建立医疗共济的家庭健康账户资金在本市基本医疗保险定点零售药店购买药品及消杀产品,在定点医疗机构支付个人自付费用、临床救治必需的药品费和诊疗费用、疫苗、体检等费用。

5、对连续参保者,基本医疗保险门诊报销比例在原来基础上,每满一年提高一个百分点,最多可提高5个百分点。

6、城镇居民基本医疗保险根据参保人员户籍迁入厦门时间设立统筹最高上限。其中户籍迁入不满一年的,社会统筹医疗基金支付门诊和住院医疗费用的最高限额,为城乡居民医疗保险社会统筹基金最高支付限额的50%。户籍迁入每满一年的,社会统筹医疗基金支付限额提高10%。

7、城乡居民连续参保时间不满12个月的,大病保险待遇按正常参保待遇的50%赔付;连续参保时间满12个月不满24个月的,按正常参保待遇的75%赔付;连续参保时间满24个月的,按正常参保待遇的100%赔付。

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城镇职工医保费用报销比例对照表

2018年7月—2019年6月

定点医疗机构级别

分类及标准

三级

二级

一级及以下

基本医疗保险

(1)
? 个人支付部分

个人医疗账户资金

在职

先用完为止

退休

起付标准

(现金或健康账户支付)

在职

500元

退休

(2)
? 统筹医疗基金报销比例

起付标准以上~5000元

在职

72%

77%

92%

退休

86%

88.5%

96%

5000~10000元以下

在职

85%

90%

96%

退休

92.5%

95%

98%

≥10000元

在职

90%

93%

98%

退休

95%

96.5%

99%

(1)
? 个人支付部分

起付标准

(现金或个人医疗账户或健康账户支付)

首次

在职

1000元

600元

200元

退休

500元

300元

100元

二次及
? 以上

在职

500元

300元

100元

退休

250元

150元

50元

(2)

统筹医疗基金报销比例

起付标准以上~10000元

在职

85%

89%

93%

退休

93%

95%

97%

10000~20000元以下

在职

93%

95%

97%

退休

97%

98%

99%

≥20000元

在职

95%

97%

99%

退休

98%

99%

100%

大病

医疗

保险

起付标准

(现金或个人医疗账户或健康账户支付)

1万元

1万元~10万元(含)

75%

10万元~20万元(含)

85%

>20万元

95%

定点零售药店

年度划拨的购药资金

本市人员购药(含体检)资金为600元,公务员购药资金为400元,以上资金均划入参保人员的健康账户。

备   注

1、本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元,本年度大病医疗保险最高赔付限额50万元。

2、本市户籍参保人员每人每年,在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医时发生的属于国家基本药物的药品费用、诊察费及常规医疗检查费用,不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销。该费用不用于抵付起付标准。

3、参保人员在每个医保年度内,使用本人健康账户支付定点零售药店的费用,累计金额不得超过5000元,其中用于购买药品及消杀产品的累计金额,每月不得超过300元。

4、个人账户、本人健康账户及家庭医疗共济网的资金可以抵付起付标准、个人负担比例、乙类药品自付比例。本人健康账户及家庭医疗共济网的资金还可用于支付临床救治必需的药品费和诊疗费用、疫苗、体检费用。

5、在职职工连续参保时间不满12个月的,大病保险待遇按正常参保待遇的50%赔付;连续参保时间满12个月不满24个月的,按正常参保待遇的75%赔付;连续参保时间满24个月的,按正常参保待遇的100%赔付。


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外来从业人员医疗保险划拨与待遇

2018年7月—2019年6月

?缴?费?基?数

上年度全市职工月平均工资6288×60%=3772.8元

缴?费?比?例

5%???188.64元

其中

单位

3%???113.18?元

个人

2%???75.46? 元

每月划拨金额

个人账户

119.15元

健康账户

16.67元

基本医疗保险待遇

1、门诊医疗费:先由个人账户支付,个人账户支付完,在门诊统筹基金最高支付限额内且符合医保支付规定的费用由医保统筹基金支付70%,个人自付30%。

2、住院医疗费:每次住院先由个人医疗账户、本人健康账户、家庭医疗共济网的资金或现金支付住院起付标准,其余在统筹基金最高支付限额内且符合医保支付规定的费用由医保统筹基金支付86%,个人现金自付14%。

3、外来从业人员本年度购药资金为200元,该资金按月划入参保人员的健康账户。参保人员在每个医保年度内,使用本人健康账户支付定点零售药店的费用,累计金额不得超过5000元,其中用于购买药品及消杀产品的累计金额,每月不得超过300元。

基本医疗保险住院起付标准

住院起付标准

(现金或个人医疗账户或健康账户支付)

项目

三级医院

二级医院

一级及以下

首次住院

1000元

600元

200元

二次及以上住院

500元

300元

100元

基本医疗保险统筹基金最高支付限额

连续参保年限

门???诊

门???诊???和???住???院

半年以内

支付限额

400元

最高限额比例

30%???即:30000元

半年以上2年内

支付限额

800元

最高限额比例

60%???即:60000元

2年以上

支付限额

2000元

最高限额比例

100%???即:100000元

连续参保满2年以上的外来从业人员,住院自付医疗费用参照城镇职工标准享受大病医疗保险待遇

大病

医疗

保险

起付标准

(现金或个人医疗账户或健康账户支付)

1万元

1万元~10万元(含)

75%

10万元~20万元(含)

85%

>20万元

95%

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门诊代配药管理

1、参保人具有以下情形之一的,其本人或监护人可委托 一至两名代理人进行门诊代配药,所配药品限于治疗经临床医师 诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的慢性病、精神病,委托长 期有效:

?1)因残疾、瘫痪等原因行动不便的参保人;

?2)年龄超过75周岁,行动不便的参保人;

3)患有精神类疾病、且属于无民事行为能力或限制行为能力的参保人;

?4)未成年人。


2、参保人因外伤等原因造成行动不便的,其本人或监护 人可以委托一至两名代理人办理不超过三个月的短期门诊委托 代配药,所配药品范围不限。


3、 一个代理人名下不得登记超过两名门诊委托代配药的 参保人;因特殊原因超过两名的,需向定点医疗机构另行申请。


4、 参保人在一个医保年度内可以变更一次门诊委托代配 药的代理人,短期门诊委托代配药的不得变更。


5、办理门诊委托代配药的参保人及代理人需提供以下材料:

1)参保人本人身份证(需提供复印件)、社保卡、住院病历 (或三级定点医疗机构的检查化验单)、疾病证明;

2)代理人的身份证(需提供复印件)、门诊委托代配药登记表;

3)其他证明材料。


6、医保办负责门诊代配药 的登记经办工作,同时报备至市医疗保障基金管理中心。认真审核参保人及代理人提交的相关材料,建立档案(档案内容包括但不限于门诊委托代配药登记表、参保 人及代理人的身份证复印件、门诊病历或疾病诊断证明复印件),在医保接口相应的模块位置登记录入。


7、代理人未在我市参加基本医疗保险的,需至市医疗保障基金管理中心进行照片采集。